一、初次面诊
患者因停经33周，发现胎儿发育异常1月余就诊我科门诊。末次月经2020-07-27，平素月经规律，5/28天，孕早期未患感冒等其他疾病，患者孕早期无先兆流产等症状，未行系统产前检查、NT彩超、糖耐量、甲状腺功能及唐氏筛查均未做。孕期无皮肤瘙痒，孕期未出现双下肢浮肿。1月前常规产检行彩超提示：宫内中孕，单活胎；羊水过多，胃泡未显示。今日停经32周，复查彩超提示：一、单活胎，头位，晚期妊娠（符合超声孕龄32周2天） ；胎儿发育异常：考虑食道闭锁（胸段可能）；羊水多。患者及家属经过反复商量，决定放弃胎儿，要求入院引产。故门诊以“1.G2P1妊娠33周头位2.胎儿发育异常”收入我科。孕期体重增加约10kg。患者既往剖宫产两次。专科检查：孕妇身高 1.60m，宫高36cm，腹围106cm，胎位头位，先露部：浅入，宫缩偶有，胎心142次/分，骨盆外测量：Is23 cm，Ic26 cm，Ec19 cm，To9 cm，从腹部及彩超估计胎儿体重1.6kg左右，消毒内诊：宫口扩张0cm，先露S-3，未破水。血常规：血红蛋白113g/L。
二、治疗经过
患者入院后完善相关化验检查，上报医院伦理委员会通过后予利凡诺羊膜腔注射术配伍米非司酮药物引产。次日因阴道大量流血考虑子宫破裂可能故行子宫下段剖宫产术手术，术中证实为子宫下段瘢痕处破裂，同时行子宫修补术。因子宫破裂发生大出血导致贫血，术后予促进子宫恢复、抗生素预防感染、低分子肝素预防静脉血栓及蔗糖铁纠正贫血治疗。
三、治疗效果
剖宫产术后9日，无不适。查体：一般情况好，贫血貌，心肺听诊未闻及异常，双乳不胀，腹软，腹部切口无渗出，宫底U-3F，轮廓清，阴道少量血性恶露，无异味，双下肢无肿胀及疼痛。铁蛋白：265.80 ng/ml;血液铁测定：48.0 μmol/L；血红蛋白：73g/L。痊愈出院。
四、注意事项
1.注意阴道出血及腹痛情况，不适随诊；
2.口服铁剂，一周后复查血常规；
3.合理饮食，适当下地活动，预防下肢深静脉血栓形成；
4.产后42天产科门诊复诊；
5.严格避孕，不建议再次妊娠。
五、个人感悟
1.子宫损伤包括子宫肌层损伤、子宫浆膜层损伤及子宫内膜损伤。子宫内膜损伤一般是流产、清宫等宫腔操作导致，可能导致宫腔粘连、月经过少，严重可能导致不孕；宫腔操作导致子宫穿孔，妊娠期子宫破裂等可以导致子宫肌层和浆膜层损伤，主要症状是腹痛及阴道流血，如果损伤较大可能大量出血，导致贫血甚至休克，此患者肌层及浆膜层完全破裂，术前及术中累计出血约1000ml。当只有肌层缺失，浆膜层完整称为不完全子宫破裂。
2.妊娠期子宫破裂可以是自发破裂，常见于有子宫肌瘤剥除术或者多次剖宫产手术史的患者；也可以是医源性破裂，比如促进宫缩药物的过度使用等。此患者使用利凡诺羊膜腔注射术配伍米非司酮药物引产，次日因持续腹痛及阴道大量流血，考虑子宫破裂，故急诊行剖宫产手术+子宫修补术，术中于子宫下段原瘢痕处可见两处大小约1cm破口，表面可见活跃性出血。患者既往两次剖宫产手术史，此次妊娠羊水多，都是导致子宫破裂的高危因素。此患者入院自诉既往剖宫产一次，发生子宫破裂后追问病史，患者自诉隐瞒病史，既往两次剖宫产病史。如果引产前知道患者既往两次剖宫产，一般会建议此患者剖宫产终止妊娠，避免发生子宫破裂。
