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临床中来之一：我为什么全程接种乙肝疫苗而又患了乙肝？
作者简介
程书权
桂林市第三人民医院肝病科主任医师，教授，硕士研究生导师；桂林市传染病与肝病学会主任委员，桂林市传染病医院肝病科主任。
由于HBV感染后机体清除的长期、缓慢与艰辛性，且漫长的疾病过程中还有肝硬化、肝细胞癌变两把利刃悬挂于患者的头顶。因此，乙肝五项感染标志的检测正日益受到入职者和健康体检人群的关注。
这五项指标内容中，除第二项即抗-HBs阳性表示人体已获得对HBV感染抵抗的免疫能力之外，其余四项中任何一项阳性即可能表示已经与HBV有过“亲密接触”。
其中最重要的是第1，3，5项同时阳性（HBsAg、HBeAg、抗-HBc）或第1，4，5项同时阳性（第4项为抗-HBe)，这就是令人望而生畏且大名鼎鼎的“大三阳”和“小三阳”了。其实这些项目的任何一项或者几项同时阳性并不能表示体内存在有多少HBV，仅仅是感染病毒后的一种标志罢了。
确定有否被HBV感染最简单的方法是筛查这个项目，是把感染者自茫茫人海中甄别出来所进行的“摸底”，然后据此再进一步做HBV DNA确定HBV感染后的复制状态，即体内病毒的载量显示传染性的强弱。
一般而言，对按照0-1-6的规范程序接种过三针乙肝疫苗者，检测血液应为抗-HBs阳性，即获得了保护性抗体，不再会被HBV感染，不再出现诸如“大三阳”或“小三阳”那样的情况。
但临床接种疫苗后的HBV感染者却屡见不鲜，似乎“打了乙肝疫苗就不再患乙肝”成了悖论。本文为大家剖析这个问题。
1.乙肝疫苗接种与抗体产生：
“医生，我已经全程注射完了三针乙肝疫苗，为什么现在还是患了乙肝？”这是临床最常遇到的“天问”，也是不少青少年患者尤其是年轻的“准父母”在接受婚检或孕检时被告知已感染了HBV，心里最多产生的疑问。
的确，自1992年乙肝疫苗纳入国家计划免疫给新生儿免费接种三针以来，已极大的减少了HBV在子代中的感染率（由10%左右到0.32%）。但限于当时的医疗卫生条件，早期的接种对象中并非对妊娠母体各个都做乙肝五项检测，其中许多早已被HBV感染而肝功能尚正常者（即所谓“乙肝病毒携带者”）未被发现和甄别，致使部分子女自一出生即被母体将HBV作为“传家宝”一样传递下来，并且在肝细胞中“安营扎寨”赖着不走，且不断地繁衍复制。
由于HBV在子代先于乙肝疫苗而到，因而可以“喧宾夺主”，此后再怎么接种体内也不能产生抗体了。所谓的“乙肝疫苗”本身即为HBV的“外衣”HBsAg，通常是在酿酒酵母菌等微生物中运用基因工程的方法将HBsAg大量地表达出来，而后再灭活HBV，富集出HBsAg制成疫苗，每支含有5～10μg的剂量。而被接种对象已被感染的小儿此时身体内不仅HBsAg的数量远超过已接种的这点药物，且为一个个完整的病毒颗粒，还含有HBeAg、HBcAg、HBV DNA等等，所以致使接种失败。
2.影响接种后抗体产生的因素：
由于初生婴儿的免疫系统尚不完备，先到为主的HBV在体内完全可以逃逸免疫系统的识别，把病毒当成“自家人”而与之“和平共处”。随着年龄的不断增长而完善的免疫功能，对此后入侵体内的各种病原体可以产生全面防御，对HBV的肆虐确只能“熟视无睹”、无可奈何。
另外，疫苗的品质和接种次数也直接影响抗-HBs的产生。最早的血源疫苗免疫效果远逊色于基因工程疫苗，现已被淘汰。已有研究发现，接种第一针疫苗后仅有30%左右的人能够产生抗体，第二针可达50%~70%，第三针完成后则有90%~95%的抗体生成率。
目前，我国统计：首针疫苗接种率为99.6%，完成三针者仅95.6%，提示依从性亟待提高。其次，同样接种完三针的人体内抗体水平也不尽相同。如正常无抵抗力的人群体内抗-HBs水平为0-10mIU/ml，有的虽然未接种过乙肝疫苗，体内这种抗体亦可能呈阳性，但多数处于稍高于检测线的较低水平。此时，尚不能完全抵御HBV的侵袭。因此，注射疫苗要求完成三针且接种完成后1~6个月内最好化验一下抗体水平。如能高于10倍检测正常值表示抗体足够多，至少在30年甚至更长的时间内不需要再次接种；如低于10倍正常值水平表示抗体产生不足，需加强注射一次。但是，少数人由于免疫耐受或其他未知因素，接种后机体可能一直不能产生抗-HBs。
有的儿童因为父母之一感染了HBV，但由于病毒载量较低或已经应用了抗病毒药物阻断治疗，子代血液检测乙肝五项标志虽然阴性，但机体一直处于对疫苗的免疫耐受状态，使疫苗接种始终不能成功。对此再次接种可更换疫苗品种或增加每次接种剂量与频度，或调控机体的免疫功能，可以增加应答几率。接种前不确定父母HBV是否阳性或免疫功能低下，亦可增加接种密度为0-1-2-6四次，亦有望提高抗体产生机率。
接种疫苗时的年龄对免疫效果也会产生重要影响，已有的大量证据显示，婴幼儿时期接种效果最好，青少年优于老年人，女性优于男性。
喜欢饮酒者或酗酒者效果较差，有心、肾、脑、肺等系统严重基础疾病或者代谢异常者，患其它肝硬化、慢性中毒、缺血缺氧、糖尿病、贫血、营养不良、原继发性免疫缺陷、骨髓增殖不良、恶性肿瘤在化疗期间、脏器官移植后，长期透析者等人群，应用免疫抑制剂或细胞毒性药物，感染结核杆菌、HIV或丙型肝炎等疾病者接种应答亦会打折。
另外，过度肥胖者与正常体型条件者相比，接种效果亦略为逊色。可能与注射药物多停留于沉积皮下的脂肪组织中，脂肪层血供较少，血液循环较缓，血液浓度较低，抗原提呈较慢，对免疫应答和启动不足有关。
对此宜酌情增加单次疫苗的用量，以提高单位体积的药物剂量，亦可更换脂肪较少、血供较丰富的部位，如腹股沟皮下、上臂三角肌等处，避免做臀部皮下或肌肉注射。
3.疫苗接种成功后抗体能够保持多久：
值得注意的是，已经产生抗体的接种人群并非“一劳永逸”终身不变。随着成长年龄的推移，体内的抗体水平可能会逐渐递减，故三针疫苗接种后宜检测抗体产生的情况。
定量法抗-HBs处于中低水平（20~99mIU/ml）者或定量法检测抗体阳性者，宜于接种后的3~5年复查抗体水平，如已明显下降或阴转，最好加强注射一次疫苗。
但亦有不同意见。临床研究发现，已经接种过疫苗发生阳转阴者，提示机体曾产生过抗体，即出现过抗-HBs应答，人体免疫系统中的记忆细胞会长期保留这一信息，一旦遇到含有HBsAg的物质如HBV入侵或接种疫苗，会迅速激活已经潜伏下来的免疫功能，尽快产生抗-HBs以抵御HBV这一“外来者”。
这也正是许多产生抗体的人以后虽未复查过抗-HBs水平，也未再次强化接种疫苗而能够在接触HBV后不被感染的重要原因。成年人结婚后配偶一方有HBV携带而对方极少被传染，主要也是这种缘故。
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