孩子，作为家庭的未来、基因的延续，父母总是希望给孩子最好的一切：最营养的奶粉、最舒适的纸尿裤、最益智的玩具......当然也少不了一份最安心的保险。
给孩子配置一份安心的保险，是父母对孩子呵护的一种有效方式。不管父母在或者不在，白纸黑字的保单可以在孩。
今天，慧赔哥想和大家分享一个少儿重疾险的理赔案例。
案件简介2017年3月20，张女士向保险公司为她的孩子轩轩投保了少儿重大疾病保险，保额40万元，缴费期间20年，保障期限：终身，等待期90天。
2017年9月18断为肾病综合征、上呼吸道感染，住院3天。随即前往儿童医院就诊，在该院多次住院治疗。2018年3月3，诊断为肾病综合征、急性肾衰竭、高血压性脑病？尿毒症性脑病？高血压、重度贫血、心肌损害、上呼吸道感染、腹泻病、代谢性酸中毒，住院第10天检测结果肌酐455.8μmol/L，尿素26.61mmol/L，尿酸870umol/L。已严重肾功能损害，拟行透析治疗，但张女士拒绝，并办理出院，轩轩在回家的途中死亡。
住院期间，儿童医院将张女士和轩轩的血样送至某医学检验所进行基因检测。检测结果，轩轩XP05基因有1个杂合突变，导致氨基酸改变，为错义突变。该变异不属于多态性位点，在人群中发生频率极低，在HGMD专业版数据库中未见报道。经家系验证分析，张女士该位点杂合变异。
保险条款当中，保险责任约定：
终末期肾病或称慢性肾功能衰竭尿毒症期（以下简称终末期肾病）属于保险承保的重大疾病。终末期肾病释义为：是指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90施了肾脏移植手术。
责任免除约定：
因下列情形之一导致被保险人初次发生“重大疾病”的，保险公司不承担给付保险金的责任：遗传性疾病先天性畸形、变形或染色体异常。遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》确定。
保险公司以轩轩所患疾病未到达重疾赔偿标准，以及轩轩所患疾病系染色体异常所致为理由拒赔。
本案受理过程中，保险公司于11月28险条款约定的“终末期肾病”以及其所患肾病综合征与TNXB基因杂合突变之间的因果关系及参与度进行鉴定。法院依法委托鉴定中心进行鉴定，但鉴定中心因张女士提供的材料不充分，作出了不予受理通知书。后法院在全国范围内多方联系委托鉴定机构进行鉴定。一直没有鉴定机构同意受理。
于是，张女士将保险公司告上法庭。
法院观点关于轩轩所患疾病是否属于保险合同约定的“重大疾病”范畴的问题
①理赔中，双方当事人对保险合同约定的“重大疾病”条款“终末期肾病”理解存在争议。保险公司主张从纯粹医学专业的角度解释和适用该条款，而张女士认为应该站在普通人的角度去理解该条款，即患有严重肾病，且最终病亡，就应属保险合同约定的“重大疾病”范畴。
根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，本案应按照张女士“通常理解”的“重大疾病”作出解释。
②轩轩所患疾病虽与保险合同中约定的“终末期肾病”的表述不完全相同，但纵观轩轩的病程、临床表现、患病体征，治疗方案，直至最后病亡的结果，从正常人的逻辑即可判断其所患疾病的严重程度已经达到甚至超过保险合同约定的重大疾病的程度。因此，按照保险合同约定的“重大疾病”去解释应属合理。
③关于保险公司提出轩轩所患疾病为“急性肾衰竭”，不属于保险合同约定的“慢性肾功能衰竭”的代理意见。其《出院记录》已明确记载，轩轩所患疾病诊断为“慢性肾脏病急性发作”，故保险公司的该项主张，本院不予采纳。
综上，轩轩所患疾病属于保险合同约定的“重大疾病”范畴。
关于轩轩所患疾病是否属于保险合同免赔范围的问题
①《基因分析报告》记载，轩轩XP05基因有1个杂合突变，但没有证据证明该基因突变即为染色体异常；且该基因突变仅为疑似致病因素，不具有绝对性和排他性；结合轩轩父母的身体状况，保险公司没有充分的证据证实轩轩的情况与免责条款“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”之间存在必然的因果关系。
②关于保险公司提出的鉴定申请问题，鉴定机构作出了不予受理通知，且其他多家机构也均不予受理。二审中轩轩已病亡并火化，申请人亦未提供新的证据证明可以启动鉴定。故对保险公司提出的鉴定申请，本院不予准许。
判决结果经一审、二审判决，保险公司赔偿重大疾病保险金40万元。
案件梳理本案种涉及的内容，如果对重疾险以及相关医学知识没有一定的基础，那么阅读起来可能十分“烧脑”，那么慧赔哥就为大家梳理一下其中的几个关键点：
保险公司为什么要拒赔，为什么有底气拒赔？
关于重疾险当中的“终末期肾病”，了解重疾险知识的朋友可能会比较有印象，此病是“中国保险行业协会”与“中国医师协会”共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（下文简称《重疾使用规范》）当中所列的25种重大疾病之一，且属于前六种的范畴，为什么要强调前六种呢？这前六种只要是保险公司为它的产品取名为某某重大疾病保险，那么就必须包括这六种，而且其名称和定义都必须按照《重疾使用规范》一个字都不能差。包括：
恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
而终末期肾病，《重疾使用规范》是这样定义的：
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
根据临床医学的诊疗标准，慢性肾衰竭尿毒症期，其肌酐须≥707μmol/l)（见下表：慢性肾衰竭，我国CRF分期）。
很显然，轩轩住院期间肌酐最高值为455.8μmol/L，没有达到尿毒症期所规定的707μmol/l。
而该重疾项目下的另一项规定是：经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。显然轩轩的家长最终放弃了治疗，从客观情况而且，轩轩的情况确实也不符合这一点。就一般情况而言，保险公司在遇到出险情形与条款约定的情形不符的情况，拒赔是合理的。
我们再来看看另一拒赔点：关于轩轩基因检测的结果，是否属于免责条款提及的“先天性畸形、变形和染色体异常”。
关于这一免责条款，慧赔哥想告诉大家，也是有出处的，仍然能在《重疾使用规范》的术语释义中找到出处：
3.3.8先天性畸形、变形或染色体异常
指被、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
而保险公司并未在ICD-10当中找出与之对应的条目，而且宋某被检测出的是基因突变，根本不是所谓的染色体异常，这是两个概念，所以保险公司搞错方向了，用这一条来拒赔，要证明以下三点：
①被查出的基因突变与染色体异常有直接的因果关系
②
③在ICD-10能找到对应条目，但保险公司又无法证明
其实在免责条款中还有另外一条，也在《重疾使用规范》中列出，那就是：
3.3.7遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
理由有二：
①宋某XP05基因有1个杂合突变，导致氨基酸改变，该变异疾病表现为激素耐药性肾病综合征相关，故考虑诊断为肾病综合征（激素抵抗型）
②经家系验证分析，张女士该位点杂合变异
而法院观点中的一个细节：“结合轩轩父母身体状况”，显示是忽略了“隐形遗传”这一概念。
综上，保险公司的拒赔理由是存在一定合理性的，，条款未适用准确。
这则案例有什么特殊性呢？是否具有指导意义？
这则案例的特殊性在于：根据轩轩最后一次住院的情况，假设继续治疗，极大可能后续的肌酐指标会达到该重疾险的赔付条件。但是其父母放弃了透析治疗，是出于后续存活几率的考虑，相信轩轩的父，是不得已而为之。但是此行为也就导致了原本能够直接获赔保险公司赔偿的几率变为零，并且很有可能在遭遇拒赔之后败诉。
本案法院的判决，比较充分地考虑到了保险消费者在专业领域和格式条款方面的相对弱势地位，也考虑了老百姓对保险条款的通常理解这个因素，因此作出了对被保险人有利的解释，但我们国家使用的不是判例法，法官拥有自由裁量权，本案的诉讼结果不能作为类型情形的参考。
那么怎么做才能在遇，不至于对簿公堂呢？慧赔哥建议，在配，如果经济允许，尽量挑选带身故保障的产品。
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