面对妊娠早期出血的患者，临床医生应当遵循“仔细询问、认真检查、正确鉴别、恰当干预、风险告知”的原则。
出血是妇产科常见的症状之一，妊娠期出血更为常见。妇产科医生对妊娠早期出血的病因诊断，决定着后续是否需要及时干预妊娠。
在第三届东方妇产科论坛上，来自首都医科大学附属北京妇产医院的张为远教授做了题为《妊娠早期出血的识别和处理》的精彩报告，以下是小编整理的内容，分享给各位读者。
1生化妊娠还能高鹰代怀孕吗？
生化妊娠是指受精卵未在宫腔着床或未着上床，在35~40天内的早期流产，也称为“亚临床流产”，在计划妊娠或试管婴儿的患者中多见。
有些粗心的妹子会把生化妊娠误认为是“姨妈推迟”，实际上，这是可以从出血特点上鉴别出来的。相比于月经血，它的出血量较少，且会有灰白色膜状物（如图1）。
图1 
生化妊娠的出血呈灰白色膜状
那么，哪些因素会引起生化妊娠？出现了生化妊娠又该如何处理呢？
据张教授介绍，受精卵、黄体、子宫、免疫或精神因素都会引起生化妊娠，不同的情况要做出相应的处理。
比如受精卵本身缺陷要检查男女双方的染色体；若是由于子宫发育不良、黏膜下肌瘤、内膜息肉、宫腔粘连等子宫因素，则需要做宫腔镜的检查和治疗；有些生化妊娠可能和抗精子抗体、抗透明带抗体有关，要给患者查免疫抗体和封闭抗体。
此外，如果孕妇精神过度紧张、心理压力过大，也可能会引起生化妊娠，因此，心理咨询也是一种有效的应对方法。
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张教授提醒，育龄妇女出现生化妊娠不用太过担心，这是大自然淘汰的结果，一般不会影响下次妊娠。而且生化妊娠的患者不需要清宫，一般会流血3~7天。医生应建议这类患者做B超检查和监测血/尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平变化。若多次出现生化妊娠，则需要做进一步的检查。
”2有胎囊、无胎心，可能是稽留流产胚胎死亡而仍稽留于宫腔内者，孕产物一般多在1~2个月内排出。若胚胎停止发育后2个月尚未自然排出者，称为稽留流产。
稽留流产的患者阴道会有少量暗红色出血，甚至不出血，常伴有腹痛或不适。B超提示可见胎囊、有或无胎芽、无胎心，血HCG会缓慢上升或下降。
据张教授介绍，精神压力大、遗传基因缺陷、不良的习惯、环境以及母体因素等都会诱发稽留流产。
这些诊断要点拿好：
患者有停经史，可能是妊娠反应史或先兆流产史，随着胚胎死亡，早孕反应消失；阴道出血，呈暗红色增大的子宫停止增长，宫口闭合，子宫小于停经月份；血HCG缓慢上升或下降；超声提示无胎心，有GS、胎芽声象。
那么，如何预防稽留流产呢？
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张教授提醒，黄体功能不全、疑似受孕的女性，自基础体温升高第3~4天起，应予黄体酮，持续12周。若患有子宫肌瘤，较小的患者可不予治疗；肌瘤较大又是单发的，可采取手术剔除。染色体异常者，必须进行产前检查。平时要注意改变不良习惯、保持良好心态，远离不利的环境。
”3“落雪样”的葡萄胎，该如何处理？葡萄胎（水泡状胎块）是一种良性的绒毛病变，局限于子宫，其特征是绒毛发生水肿变化，每一分支绒毛干相连，累累成串，形如未成熟的葡萄。
葡萄糖的患者，妊娠反应早而明显，6~8周开始出现不规则、少量、持续、间歇反复的阴道出血，呈褐色或暗红色。约50%的患者，子宫较相应月份的子宫增大，听不到胎心、胎动或摸不到胎肢。此外，在患者的子宫一侧或两侧常可摸到卵巢黄素化囊肿。
图2 B超提示葡萄胎的患者子宫大于孕周，肌壁回声均匀，宫腔内充满蜂窝状的小无回声区（落雪样）
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张教授提醒，对于葡萄胎的患者，医生要注意结合妇科检查、B超和血HCG等辅助检查来进行诊断，一旦确诊，应当尽早终止妊娠。
”4异位妊娠，要及时干预！异位妊娠是指受精卵在子宫腔外着床发育，也称“宫外孕”，以输卵管妊娠最常见。异位妊娠的发生率国内外均呈上升趋势，这可能与输卵管炎症、输卵管手术的开展和宫内节育器的广泛使用等有关。
异位妊娠引起的出血一般为不规则点状，少量，呈暗红色。异位妊娠可以结合患者的病史和辅助检查来诊断，对于存在停经、腹痛、流血的患者，除了B超和血HCG检查，必要还可以进行穿刺、腹腔镜和宫内膜病理检查。一旦诊断明确，应及时进行干预。
5“花式”宫颈息肉，要尽早手术治疗
子宫息肉会引起少量、间断、鲜红色的出血，2~3天后消失。一般先增加腹压后出血，且无腹痛等不适。
图3 子宫息肉示意图
息肉分型如下：
腺瘤样型息肉：以宫颈内膜腺体增生为主
腺囊肿型息肉：以囊性扩大的腺体为主
肉芽型息肉：以肉芽组织增生为主
血管瘤样型息肉：不同程度扩张毛线细血管
宫颈蜕膜样息肉：雌孕激素-蜕膜样变
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张教授表示，对于宫颈息肉，应采取手术治疗，还需注意息肉复发的可能性，要对息肉进行病理检查。
”6胎盘前置也会引起出血妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，
其位置低于胎先露部，称之为“胎盘前置”（如图4）。胎盘前置的阴道出血多是无诱因、突发性、无痛性的，常会引起贫血和休克。
图4 胎盘前置示意图
目前关于前置胎盘的病因尚不清楚，高龄孕妇（>35岁)、经产妇/多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。有三个可能的原因：一是多次刮宫、多次分娩、产褥感染、子宫瘢痕等引起了子宫内膜病变或损伤；二是出现了副胎盘、双胎胎盘等胎盘面积较大等胎盘异常；三是受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成了前置胎盘。
胎盘前置应该如何处理呢？
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张教授提醒，对于胎盘前置的患者，要注意休息、减少活动，进行保胎治疗。必要时可以使用止血药，并向孕妇及家属告知风险，尤其是瘢痕妊娠，风险会增加。
”妊娠早期出血，明确病因并及早采用相应措施，十分关键。临床医生应遵守“仔细询问、认真检查、正确鉴别、恰当干预、风险告知”这五大原则。
